Какво е комбинирана антиретровирусна терапия?

Комбинирана антиретровирусна терапия се нарича лечението, което се прилага при хора, инфектирани с ХИВ. Нарича се “комбинирана”, защото едновременно се прилагат  няколко медикамента, най-малко три. Можеш още да срещнеш понятията “тройна” или “четворна комбинация”, както и ВААРТ (Високо Активна АнтиРетровирусна Терапия – от англ. HAART – Highly Active AntiRetroviral Therapy). Използваните днес медикаменти само ограничават размножаването на вируса. Те действат на различни етапи от жизнения му цикъл, като го възпрепятстват да се размножава “правилно”. По този начин вирусът произвежда дефектни свои копия, които са негодни да инфектират нови клетки.

Антиретровирусните медикаменти, използвани днес, наброяват повече от 20 и са обединени в няколко основни класа. Комбинациите, които се съставят трябва да съдържат лекарства най-малко от два различни класа.

Кога да започна лечение?

При различните хора моментът на започване на лечение настъпва по различно време. Това зависи от общия ход на заболяването. Моментът на започване на лечение се определя въз основа на стойностите на два основни показателя – брой на CD4 клетките на милилитър кръв (специфичният вид бели кръвни телца, които ХИВ атакува и разрушава) и нивото на вирусния товар (броят вирусни частици, които се съдържат в милилитър кръв). Обикновено, когато CD4 клетките намалеят до определена стойност - 350, се обмисля започване. Повече по тази тема прочети тук.

Всеки ли се нуждае от лечение?

В определен момент повечето от хората, инфектирани с ХИВ имат нужда от започване на лечение. Кога ще настъпи този момент е строго индивидуално и както бе подчертано по-горе – зависи от общия ход на заболяването. ХИВ-инфекцията достига до крайната си фаза СПИН с различна скорост - понякога това се случва много бързо, а понякога може изобщо да не се случи.

Около 1/3 от ХИВ-серопозитивните остават в добро здравословно състояние за приблизително 10 години, дори и без лечение. При болшинството от хората се налага започване на лечение 4-5 години след заразяването. Малък брой хора могат да се разболеят и по-рано и да се нуждаят от антиретровирусни медикаменти.

Дали да започнеш лечение е нещо, което трябва да обсъдиш с лекар-специалист в областта на ХИВ/СПИН. Ето местата в страната, където можеш да получиш такава специализирана консултация. Това обикновено става в продължение на няколко посещения.

• Не се притеснявай да задаваш въпроси на лекаря, докато не се почувстваш удовлетворен от отговорите. Можеш да прочетеш повече за лечението и на този сайт, както и да се обърнеш към нас за допълнителна информация.

Дори и в момента да се чувстваш здрав, добре е да си информиран какво представлява лечението. Това е особено важно, ако твоите CD4 клетки се понижават, а вирусният ти товар се покачва. Не бива да се доверяваш на това как се чувстваш, а редовно да проследяваш здравословното си състояние посредством необходимите изследвания:

• имунологични – за определяне на броя на CD4 клетките и 
• вирусологични – за определяне нивата на вирусния товар.

Ето отново местата в страната, където тези изследвания могат да ти бъдат направени напълно безплатно.

Как трябва да приемам лекарствата?

Трябва да приемаш лекарствата точно по начина, по който са ти предписани. Това се означава с терминът “придържане към лекарствения режим” и описва изискването медикаментите да се приемат от пациента в точно определено време при спазване на хранителните изисквания (ако има такива). Придържането към лекарствения режим е едно от най-големите предизвикателства, с които ще се сблъскаш. Медикаментите обикновенно се приемат няколко пъти на ден и тъй като става въпрос за комбинация от няколко медикамента, често се случва различните лекарства в комбинацията да трябва да се приемат по различно време на денонощието. Това понякога може да означава до няколко приема на медикаменти на ден. Терапевтичните схеми все повече се опростяват, но към момента средният прием на лекарства е два пъти на ден (разпределено на 12 часа през денонощието), като общото количество на приеманите таблетки и капсули на ден варира, в зависимост от прилаганата комбинация. Изключително важно е да се придържаш към лекарствения режим, защото това е тясно обвързано с ефективността на провежданото лечение. Повече за придържането към лекарствения режим прочети тук.

Действат ли наистина лекарствата?

Във всяка държава, в която се прилага антиретровирусно лечение, смъртността и заболеваемостта, свързани с ХИВ и СПИН са спаднали драстично. Медикаментите действат при жени, мъже и деца. Те действат независимо от начина, по който си се заразил с ХИВ - при незащитен (без презерватив) полов контакт, при употреба на наркотици или при кръвопреливане.

Приемането на антиретровирусните лекарствата, точно както са предписани, ще намали нивото на вирусния ти товар. Редовното проследяване посредством кръвни тестове ще установи дали лекарствата продължават да действат. Както уточнихме, тестът за вирусен товар измерва количеството ХИВ в милилитър кръв, а тестът, измерващ броя на CD4 клетките показва доколко е силна твоята имунна система.

Лечението постига целта си, когато броят на CD4 клетките се повиши до стойностите, отчитани при здрав човек (500-1400), а нивото на вирусния товар се понижи до “неоткриваем”. “Неоткриваем” означава, че вирусният товар е толкова нисък, че не може да бъде измерен с чувствителността на съвременните тестове. Това не означава, че вирусът е “изчезнал”, а че размножаването му е силно ограничено и се контролира успешно от медикаментите. С повишаване на броя на CD4 клетките имунната ти система се възстановява. Това възвръща развновесието на организма и способността му да се защитава сам срещу причинителите на заболяванията.

Лечението ще ти даде възможност да водиш нормален и пълноценен живот. Ако започнеш лечение навреме, преди да си развил СПИН и докато все още си в добро здравословно състояние, ще продължиш да се чувстваш добре без да страдаш от характерните за СПИН съпътстващи заболявания. Ако започнеш лечение, когато вече си болен и си развил СПИН, то също, в повечето случаи, ще можеш да се завърнеш към нормалния си ритъм на живот.

Колко дълго ще действат лекарствата?

Комбинирани терапии, които включват в състава си три медикамента, се прилагат от 1996 година, а много от отделните лекарства са изучавани и от преди това. За съжаление ХИВ притежава изключителна способност да се изменя и приспособява, като по този начин може да избягва действието на медикаментите и да става резистентен. Ако твоят вирусен товар остава неоткриваем (под 50 копия), ти можеш да използваш една и съща комбинация години наред. Това е така, защото е малко вероятно да развиеш резистентност към лекарствата, когато вирусният ти товар е толкова нисък. Ако обаче вирусният ти товар започне да се повишава (т.е. ХИВ започне да се размножава активно) докато приемаш лечение, то вирусът е развил резистентност към приеманите медикаменти и трябва да смениш терапията. Резистентност може да се появи при недобро придържане към лекарствения режим, но понякога се появява и без видими причини за това. Резистентността е най-големия проблем при лечението на ХИВ. Повече за резистентността прочети тук.

Неминуемо ще се сблъскаш с понятията “първа линия терапия”, “втора линия терапия” и т.н. Те се използват за обозначаване на комбинациите от медикаменти, които се сменят в хода на лечението на даден пациент. Първа линия терапия се нарича комбинираната терапия при пациент, които за първи път започва терапия. Респективно, втора  линия терапия е комбинацията от медикаменти при пациент, при когото се налага смяна на първа линия терапия и т.н. Вероятно ще срещнеш и понятието “медикаментозно наивен” (от англ. treatment naive) или просто “наивен”. Така се нарича пациент, който до момента не е приемал антиретровирусни медикаменти. При такъв пациент всички налични лекарства би следвало да действат, освен ако той не е заразен с вече резистентен вирус.

Коя е най-добрата комбинация?

Няма еднозначен отговор на този въпрос, защото лекарствата, които са подходящи за едни хора са напълно неподходящи за други. Трябва да си сигурен, че:

• Приемаш комбинация, която е с достатъчно силно действие, за да понижи вирусния ти товар до неоткриваем. Това понякога означава, че може да се наложи да приемаш повече от три медикамента.
• Организмът ти понася лекарствата и ти можеш да спазваш точните часове при ежедневното приемане, както и изискванията към храненето.

Лекарят ще ти разясни кои комбинации биха понижили вирусния ти товар до неоткриваем. Ако вече си приемал антиретровирусни лекарства, то това ще окаже влияние върху това, доколко добре ще действа новата комбинация.

Първият път, когато започваш антиретровирусно лечение, то е най-ефективно. Ето защо е важно да се придържаш максимално към лекарствения режим още от самото начало.

• Важно е да попиташ за дозировката на медикаментите и за страничните ефекти. Можеш да се обърнеш за съвет и към нас.

Мога ли да си сменя комбинацията?

Ако комбинацията, която си започнал е твърде трудна за приемане или ако страничните ефекти не са отшумяли след първите няколко седмици, ти можеш да смениш едно или всички лекарства от комбинацията си.

Ако това е първата комбинация, която приемаш, то имаш много възможности. Ако страничните ефекти са наистина непоносими, то трябва да обсъдиш с твоя лекар какви са възможностите са променя в терапията ти.

Мога ли да си почивам от терапията?

След като веднъж започнеш лечение, не се препоръчва неговото прекъсване, освен ако няма медицински показания за това.

Доказано е, че рискът от появата както на свързани, така и на несвързани с ХИВ-инфекцията заболявания и смъртни случаи е по-голям при хора, прекъснали лечението, отколкото при хора, които го приемат редовно. Това включва появата на сериозни заболявания на сърцето, черния дроб и бъбреците. Също така 18 месеца след като се поднови приема на терапията броят на CD4 клетките все още остава с 150 по-нисък от този преди спирането й.

Следователно:

• Спирането на лечението за какъвто и да е период от време не се препоръчва. Вирусният ти товар може да се повиши от неоткриваем до няколко хиляди копия само за една седмица. За няколко седмици той може да се върне до стойностите, които си имал преди началото на терапията.
• Всяко спиране на лечение носи риск от развиване на резистентност.
• Ако все пак смяташ да прекъснеш лечението, трябва първо да говориш с твоя лекар. Обикновено всички лекарства трябва да се спрат едновременно, но има и случаи, когато някои медикаменти трябва да бъдат спрени преди останалите.

Защо лечението не винаги действа?

При някои хора медикаментите не действат. Има няколко причини за това:

• Може да си вече резистентен към един или повече от медикаментите в твоята комбинация.
• Режимът на прием може да бъде твърде труден за спазване и например да пропускаш дози всяка седмица.
• Едно или повече от лекарствата може да не се усвояват добре от организма ти.
• Комбинацията може да не е с достатъчно силно действие.
• Страничните ефекти може да са твърде силни за теб и да не успееш да ги понесеш.
• Никое от проведените клинични изследвания не е показвало 100% успеваемост. НО ако имаш добър лекар, спазваш точно предписанията и започваш лечение за пръв път, то почти сигурно е, че ще успееш да сведеш стойностите на вирусния си товар до неоткриваеми.
• Нивото на успеваемост на лечението при хора, които приемат втора или трета линия терапия е обикновено по-ниско отколкото при хора, които сега започват лечение.

Дори и да не можеш да постигнеш неоткриваем вирусен товар, поради резистентност към някой от медикаментите, то ти все още можеш да извлечеш полза от продължаване на лечението.

Можеш да се възползваш и от медикаменти, които все още са в процес на разработване. До много от тях пациентите имат достъп преди тяхното лицензиране, посредством програмите за ранен достъп.

Лекарствата ще ме излекуват ли напълно?

Лекарствата, които днес се прилагат, са само терапевтични и те не могат да те излекуват напълно. Те възпрепятстват размножаването на ХИВ и дават възможност на имунната ти система да се възстанови, но ти оставаш ХИВ-серопозитивен и можеш да предадеш вируса на друг, ако не използваш предпазни средства.

Дори хора, които са били на комбинирана терапия и са имали вирусен товар под 50 копия в продължение на години, запазват малки количества от вируса в организма си. Той може да бъде открит в клетки, които си “почиват” или “спят”.

Още повече, за да могат медикаментите да бъдат ефективни за дълъг период от време, трябва да се поддържат стабилни концентрации от тях в организма. Това означава, че трябва да се приемат постоянно.

НО непрекъснато сме свидетели на появата на нови медикаменти, което вероятно ни доближава до момента, когато ще има окончателно лечение. Сигурно в бъдеще също ще трябва да приемаш лекарства за дълго време, но вероятно новите медикаменти ще бъдат по-лесни за прием, а и по-ефективни. Това означава, че перспективите за живот на хората, инфектирани с ХИВ непрекъснато се подобряват.

Да се включа ли в клинично изследване?

Много болници са и научни центрове и ти може да бъдеш поканен да се включиш в клинично изследване.

Не забравяй, че вече има доста налични комбинации, които са доказали ефективността си. Няма нужда да участваш в клинично изследване, ако не желаеш.

Някои от клиничните изследвания са изключително добре планирани и могат да ти предложат по-добро наблюдение и грижа, отколкото ти нормално получаваш. Това може да означава, че ще трябва да посещаваш по-често болницата, където се провежда изследването.

Ако те помолят да се включеш в клинично изследване или ти се интересуваш от такова, то отдели достатъчно време, за да получиш необходимата информация или, за да потърсиш съвет от независим експерт. Ако си жена попитай колко процента жени ще бъдат включени.

Клиничните изследвания са важни за откриване на нови медикаменти, както и за получаване на нови данни за това, как по-добре да използваме наличните. Ако, обаче, ти си бил скоро диагностициран като ХИВ-серопозитивен или още не си започнал лечение, не би следвало да се чувстваш притиснат да участваш в изследване.

Не гледай на комбинацията, която започваш днес като на доживотно лечение. Тя е нещо, на което трябва да си отдаден през следващите няколко години.

• Попитай за алтернативите на лечението, което ти е предложено в изследването и какви преимущества предлага то. Качеството на грижите, които ще се полагат за теб в бъдеще не би трябвало да се влоши, ако ти откажеш да участваш в изследване.

Какво още е необходимо да знам?

Изследванията, които се провеждат непрекъснато налагат нови стандарти за това как да се използват антиретровирусните медикаменти. Ето защо днес лекарят може да ти предложи терапия, която да е различна от тази, която би ти предложил преди шест или дванадесет месеца.

Това не е само резултат от факта, че се разработват нови лекарства, но и защото разбираме по-добре как действат наличните в момента и защо спират да действат.

• Питай за всичко, което не разбираш. Само тогава ще можеш да поемеш отговорност за собственото си решение.