Резистентност
На тази страница:
Какво е резистентност?
ХИВ притежава изключителна способност да се изменя и приспособява. Промените в структурата на вируса се наричат мутации. Те позволяват на ХИВ да избегне действието на медикаментите. Така вирусът развива резистентност и лекарствата спират да действат достатъчно добре или изобщо спират да действат. Разговорно се казва, че си развил резистентност или че си станал резистентен.
Съществува различна степен на резистентност към различните медикаменти, но колкото по-дълго продължаваш да приемаш медикаментите след като веднъж резистентността се е появила, толкова по-резистентен към тях ще ставаш. Ето защо лекарите препоръчват промяна на терапията веднага след като се установи резистентност. Това става посредством тест за резистентност, който се прилага и у нас. Той ще ти бъде направен при необходимост в специализираните места за лечение на ХИВ/СПИН в страната.
Освен изграждане на резистентност в хода на лечението, можеш да се заразиш и с резистентен вирус. Това означава, че още преди да си приемал какво и да е лечение, вече може да си резистентен към някои медикаменти. Тест за резистентност, направен преди започване на терапия, ще помогне да се определи подходящата за теб комбинация, но имай предвид, че в този случай тестът за резистентност има известни ограничения.
Редовното проследяване на вирусния товар, докато приемаш лечение е изключително важно. То трябва да става поне на 3-4 месеца, като получаваш резултатите си от теста до 30 дни. Ако се установи, че вирусният ти товар се е повишил, тестът трябва да бъде повторен, за да се потвърди резултата, колкото е възможно по-скоро. Колкото по-скоро се установи със сигурност, че вирусният ти товар е започнал да се покачва, толкова по-бързо ще можеш да смениш терапията си и да спреш развитието на резистентност.
Потвърдителният тест за вирусния товар е важен, защото временни покачвания на вирусния товар са често срещано явление. Наблюдават се, когато вирусният ти товар се покачи от неоткриваем до стойности между 50-2000 копия и после отново се върне от само себе си до неоткриваем в рамките на няколко седмици.
Тези временни покачвания могат да бъдат причинени от други инфекции, като грип или херпес, а също и от ваксинации. Понякога може да бъде и лабораторна грешка.
Ако при теб покачването на вирусния товар е временно, потвърдителният тест ще ти попречи да смениш лечение, което все още действа и което би могъл да продължиш да използваш години напред.
Ако вторият тест, обаче, покаже подобни нива на вирусния ти товар или по-високи от първия и си вземал правилно лекарства си, вероятно си започнал да развиваш резистентност към някой или към всички медикаменти от твоята комбинация. Тогава колкото по-бързо смениш медикаментите, толкова по-добър ще бъде отговорът към новата терапия.
Как се появява резистентността?
Като цяло мутации на ХИВ, които водят до резистентност към медикаментите се появяват, когато продължаваш да приемаш терапията си при вирусен товар над 50 копия.
Ако вирусният ти товар остава над 500 копия 1-2 месеца след началото на лечението или над 50 копия 3-4 месеца след началото, може да се наложи да направиш промени в терапията си.
В този случай лекарят ти ще разгледа по-обстойно защо резултатите ти не са добри и може да назначи тест за резистентност, както и тест, който да измери нивата на медикаментите в кръвта (терапевтично лекарствено мониториране). В допълнение ще поговорите и затова, доколко добре успяваш да се придържаш към лекарствения режим и за това дали имаш странични ефекти.
Понякога е достатъчно да се добави само още един медикамент към комбинацията ти, което да подсили действието й, но понякога е по-добре да се промени цялата комбинация.
Доколко важни са различните нива на вирусния товар за развиването на резистентност?
Под 50 копия
Това означава, че количеството на ХИВ в кръвта е толкова малко, че е почти невъзможно да развиеш резистентност към приеманите медикаменти. Ако продължаваш да се придържаш към терапията си, ще можеш да я използваш дълги години.
Между 50 и 500 копия
Това ниво на вирусния товар не е достатъчно ниско, за да се спре развиването на резистентност. В определен момент, когато тя се появи, лекарствата ще спрат да действат и вирусният ти товар ще започне да се покачва.
Над 500 копия
Ако продължаваш да приемаш лекарствата, когато вирусният ти товар е над 500 копия и не пада под тази стойност, то ти ще можеш да използваш текущата си терапия само за известно време.
Какво е кръстосана резистентност?
Кръстосаната резистентност е когато едновременно развиваш резистентност към медикаментите, които приемаш и към други от същите класове, които не си приемал до момента. Така например резистентност към един протеазен инхибитор може да доведе до резистентност и към други протеазни инхибитори, които до момента не са били използвани. T.e. при развиване на кръстосана резистентност няколко медикамента от даден клас едновременно загубват действието си и всички те не могат да бъдат използвани в бъдеще. Тя е изключително коварно явление, защото води до елиминиране на терапевтични възможности преди ти изобщо да се е възползвал от тях.
Въпреки това има различни степени на кръстосана резистентност и понякога, въпреки всичко, можеш да извлечеш определена полза от медикамент, към който си резистентен, но той никога няма да бъде с достатъчно силно действие или да действа за продължително време.
Как да избегна резистентността?
Преди всичко комбинацията ти трябва да е с достатъчно силно действие, за да сведе до минимум риска от развиване на резистентност към всяко от лекарствата, които приемаш. Избягването на резистентността е най-важното условие при прилагането на антиретровирусното лечение. Основната цел е терапията да успява да поддържа нивото на вирусния ти товар под 50 копия. За да се постигне това, изключително важно е стриктното придържането към лекарствения режим. И това зависи единствено от теб!
Какво представлява тестът за резистентност?
Тестът за резистентност показва към кои лекарства си развил резистентност и кои лекарства е малко вероятно да действат.
Въпреки, че по-чувствителни тестове за резистентност се разработват, обикновено трябва да имаш вирусен товар над 1000 копия, за да се получи надежден резултат. Също, кръвта за теста трябва да бъде взета още докато приемаш претърпяващата неуспех терапия.
Има два типа тест за резистенстност – генотипен и фенотипен:
Генотипният тест за резистентност разглежда структурата на твоя вирус и как тя се е променила в сравнение с тази на дивия вирус (вирус, който не е развил мутации). Различните промени са свързани с резистенстност към различни медикаменти.
Сравнявайки промените в структурата на твоя вирус с известните мутации се добива добра представа за това кои медикаменти е вероятно да действат.
Въпреки, че този тест не регистрира много ниски нива на резистентност, той все пак може да е от жизненоважно значение при определяне на медикаментите за твоята следваща комбинация.
Въпреки, че тестът в скъп, той струва много по-малко от неефективните лекарства, които евентуално би започнал в противен случай.
Въпреки, че генотипният тест за резистентност не може да предвиди кои медикаменти ще работят, той може да предвиди кои няма и при пациенти с мултирезистентност това е изключително важно.
Генотипният тест за резистентност е наличен и се прилага у нас.
При фенотипния тест за резистентност в отделен съд към твоя ХИВ се прибавя количество от всеки медикамент. Това показва колко чувствителен или резистентен е вирусът и колко добре действа всяко лекарство. Резултатите се дават по отношение на това, колко по-резистентен е твоя вирус в сравнение с напълно чувствителен вирус.
Например 10-кратна резистентност към даден медикамент означава, че трябва да използваш 10 пъти по-висока доза от медикамента, за да получиш същия анти-ХИВ ефект.
Тълкуването на фенотипният тест за резистентност е много сложно. Например в ръководствата за лечение във Великобритания фенотипният тест се препоръчва, когато генотипният сам не може да предостави ясни резултати.
Съществува виртуален фенотипен тест за резистентност (Virtual Phenotype) разработен от Virco, който използва резултатите от генотипния тест за резистентност и ги сравнява с широка база данни сходни резултати от фенотипен тест.
Фенотипният тест за резистентност е по-скъп от генотипния, извършва се в ограничен брой лаборатории и не се прилага у нас.
Какво представлява терапевтичното лекарствено мониториране (ТЛМ)?
Този тест измерва нивата на медикаментите в кръвта ти. Прилага се за протеазните инхибитори и не-нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза. Последните проучвания показват, че нивата на Т-20 в кръвта имат отношение към отговора към лечението и че ТЛМ може да има приложение и при хора, приемащи Т-20.
Дозите на ХИВ-медикаментите се определят за осреднено телесно тегло. На практика, обаче, различията в усвояването на медикаментите при отделните хора могат да бъдат значителни.
ТЛМ има директно практическо приложение при определяне на дозите на медикаментите в много случаи, а именно:
-
Когато се използват комбинации, които не са добре изучени, като съчетаване на два протеазни инхибитора или комбиниране на протеазни инхибитори и не-нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза, когато едното лекарство може да повлияе върху нивата на другото. Това е особено важно при приложението на нови медикаменти.
-
Когато имаш нарушена чернодробна или бъбречна функция, хемофилик си, или има друго медицинско състояние, което изисква внимателно проследяване. Например при нарушена чернодробна функция, черният дроб не функционира правилно и е нужно повече време на медикаментите да напуснат организма, защото се преработват по-бавно. За пациенти с такъв проблем е много по-лесно и сигурно да се определят индивидуални дози.
-
За всички деца на лечение. Различният темп на растеж и начина, по които децата преработват медикаментите през различните възрастови етапи не винаги се взимат под внимание. Дори, когато дозите при тях се изчисляват на база тегло или телесна повърхност, те често имат нужда от промяна.
Ако приемаш всички медикаменти правилно, но терапията ти не работи добре, недостатъчното усвояване на медикаментите от организма ти би могло да бъде причината за това.
Съвместното използване на теста за резистентност и ТЛМ дава по-добри резултати, отколкото всеки тест прилаган поотделно
У нас терапевтичното лекарствено мониториране не е включено в препоръките за лечение и не се прилага.