Лекарства, които се използват за лечение на ХИВ-инфекция.

Нарича се още комбинирана антиретровирусна терапия. Прилага се при хора, инфектирани с ХИВ, и съществува от 1996 г. Нарича се “комбинирана терапия”, защото едновременно се прилагат няколко медикамента, най-малко три. Използваните днес лекарства не могат напълно да унищожат вируса в организма, но успешно, в продължение на дълги години, потискат размножаването му. По този начин се възстановява имунната система и се подобрява общото здравословно състояние. Това позволява на инфектираните дълги години да водят нормален и пълноценен живот. 

Когато се говори и пише за антиретровирусно лечение можеш да срещнеш и следните термини: високоактивна антиретровирусна терапия (ВААРТ); само терапия, комбинация или лечение; също лекарствен режим и терапевтична схема. Всички те са синоними.

Днес се използват над 20 вида антиретровирусни медикаменти, обединени в няколко класа. Отделните класове медикаменти действат на различни етапи от жизнения цикъл на вируса. Четири от използванете днес класове взаимодействат с ензимите, които вирусът използва, за да се възпроизвежда - обратна транскриптаза, интеграза и протеаза. От там те са получили и наименованията си: нуклеозидни/нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза, не-нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза, протеазни инхибитори и интегразни инхибитори. Съществуват и медикаменти, които възпрепятстват навлизането на вируса в нови тергетни клетки в човешкия организъм, поради което се наричат инхибитори на навлизането. Комбинациите, които се съставят трябва да съдържат лекарства най-малко от два различни класа.

Клас антиретровирусни медикаменти. Те си взаимодействат с обратната транскриптаза като спират подготвителната процедура, по време на която вирусната РНК се трансформира в ДНК. По такъв начин спират вирусната репликация в много ранна фаза. Този клас медикаменти включва: efavirenz, EFV (Stocrin®, Sustiva®); nevirapine, NVP (Viramune®); delavirdine, DLV (Rescriptor®); etravirine, ETV (Intelence®).

Клас антиретровирусни медикаменти. Те си взаимодействат с обратната транскриптаза като спират подготвителната процедура, по време на която вирусната РНК се трансформира в ДНК. По такъв начин спират вирусната репликация в много ранна фаза. Този клас медикаменти включва: zidovudine, ZDV, AZT (Retrovir®); lamivudine, 3TC (Epivir®); stavudine, d4T (Zerit®); didanosine, ddl (Videx®); abacavir, ABC (Ziagen®);  Combivir® (AZT и 3TC); Kivexa®, Epzicom® (3TC и ABC); Trizivir® (AZT, 3TC и ABC); tenofovir, TDF (Viread ®); emtricitabine, FTC (Emtriva®).

Клас антиретровирусни медикаменти. Те си взаимодействат с протеазата. Действат на по-късен етап от живота на вируса, а именно малко преди новите вируси да се образуват, като блокират разрязването на мегапротеина на индивидуални, функционални протеини. По този начин не могат да се формират нови вируси. Този клас медикаменти включва: saquinavir, SQV (Invirase®); nelfinavir, NFV (Viracept®); indinavir, IDV (Crixivan ®); ritonavir, RTV (Norvir®); lopinavir/ritonavir, LPV/RTV (Kaletra®); atazanavir, ATV (Reyataz®); amprenavir, APV (Agenerase®); fosamprenavir, FPV (Telzir®, Lexiva®); tipranavir, TPV (Aptivus®); darunavir, DRV (Prezista®).

Клас антиретровирусни медикаменти. Тези медикаменти възпрепятстват действието на интегразата, като по този начин вирусната ДНК не може да се интегрира в клетъчната ДНК и респективно се нарушава цялостния процес на възпроизводство на вируса. Този клас включва медикаментът raltegravir, MK-0518 (Isentress®).

Клас антиретровирусни медикаменти, които възпрепятстват навлизането на вируса в нови клетки. Този клас включва enfuvirtide, ENF, Т-20 (Fuzeon®) - инхибитор на сливането, и maraviroc (Celsentri®, Selzentry®) - CCR5 инхибитор.

Пациент, който никога не е приемал антиретровирусни медикаменти (забележка: хора, които са медикаментозно наивни също могат да бъдат резистентни, ако са били инфектирани с резистентен щам на вируса).

Пациент, който вече е приемал антиреторовирусни медикаменти.

Така се нарича комбинираната терапия при пациент, който за първи път започва антиретровирусно лечение.

Когато се наложи смяна на медикаментите при пациент, който приема първа линия терапия, следващата комбинация, която се съставя се нарича втора линия терапия.

Този термин обикновено се използва за всяко лечение, което се провежда след втора линия терапия. Тогава пациентът обикновено има изградена резистентност към един или към няколко класа медикаменти.

Това е вирус, който все още не е развил мутации; това обикновено е, но не винаги, вирусът с който се инфектираш първоначално.

Промяна в структурата на вируса, която може да попречи на действието на даден медикамент.

Синоним на разновидност на ХИВ. Различните щамове на вируса могат да бъдат различно “агресивни” и да се повлияват по различен начин от лечението. В България е разпространен предимно субтип B, който е и основният за Европа. У нас се срещат още и следните субтипове: C, F, H, G, A, D, както и рекомбинантните форми CRF01_AE и CRF02_AG. Като причина за това голямо разнообразие в срещаните разновидности на ХИВ у нас се изтъкват кръстопътното географско разположение на страната и засилените миграционни процеси през последните 20 години.

ХИВ притежава изключителна способност да се изменя и да се приспособява. Така той може да избегне действието на антиретровирусните медикаменти и да продължи да се размножава. Когато това се случи, се казва, че ХИВ е развил резистентност към прилаганите медикаменти и терапията на пациента трябва да бъде сменена.

Резистентните щамове на ХИВ могат да бъдат предавани от човек на човек. Ако човек се инфектира с вече резистентен вирус, това може за затрудни неговото лечение. Ако вече инфектиран човек се реинфектира с вирус от друг щам или резистентен вирус, това също може да доведе до усложнения в лечението. Затова е важно винаги да се използват предпазни средства, дори от вече инфектирани хора. 

Пациентът едновременно развива резистентност към медикаментите, които приема и към други от същите класове, които не е приемал до момента. Така например резистентност към един протеазен инхибитор може да доведе до резистентност и към други протеазни инхибитори, които до момента не са били използвани. T.e. при развиване на кръстосана резистентност няколко медикамента от даден клас едновременно загубват действието си и всички те не могат да бъдат използвани в бъдеще. Тя е изключително коварно явление, защото води до елиминиране на терапевтични възможности преди пациентът изобщо да се е възползвал от тях. При спасителната терапия обикновено пациентът вече е развил резистентност към три или повече класа медикаменти и това прави трудно съставянето на комбинация с достатъчно силно действие.

Това е тестът, който се използва за установяване наличието на резистентност към антиретровирусните медикаменти. Резултатите от този тест са от изключителна помощ за клиницистите при съставянето на следващата комбинация от медикаменти, когато при пациент се налага смяна на терапията.

Количеството вирусни частици, които се съдържат в милилитър кръв. Вирусният товар, в зависимост от отчитаните стойности, условно се разделя на висок и нисък. При висок вирусен товар стойностите могат да варират от 5000-10 000 до един милион или повече копия на вируса в милилитър кръв. Високият вирусен товар е индикация за активно размножаване на ХИВ и се свързва с по-бърза прогресия на болестта. При ниския вирусен товар отчитаните стойности са между 200 и 500 копия в милилитър кръв. Когато вирусният товар е нисък, размножаването на ХИВ е силно ограничено и рискът от прогресия на болестта е значително по-нисък.

“Неоткриваем” означава, че вирусният товар е толкова нисък, че не може да бъде измерен с чувствителността на съвременните тестове (под 50 копия в милилитър кръв). Това не значи, че вирусът е “изчезнал”, а че размножаването му е силно ограничено и се контролира успешно от медикаментите. Целта на антиретровирусното лечение е именно понишаване нивото на вирусния товар до “неоткриваем”. Колкото по-ниски са стойностите на вирусния товар, толкова по-малка е вероятността инфектиран човек да предаде вируса на друг.

Това е кръвен тест, който измерва количеството на ХИВ в кръвта; този тест има ограничения - долен праг на чувствителност 50 кoпия.

За вирусологичен неуспех се говори, когато има повишаване на вирусния товар, докато пациентът приема антиреторвирусно лечение. Обикновено това се счита за индикация за появата на резистентност и за необходимост от смяна на терапията.

Специфичният вид бели кръвни телца, които ХИВ атакува и разрушава. Измерват се в брой на милилитър кръв. При здрав човек стойностите на CD4 клетките варират от 500 до 1400 в един милилитър кръв. Когато човек се инфектира с ХИВ, броят на тези клетки започва постепенно да намалява. Обикновено когато броят им достигне стойности между 200 и 350 на милилитър кръв, се обмисля започване на антиретровирусно лечение. Диагнозата СПИН се поставя, когато броят на тези клетки падне под 200 на милилитър кръв. Целта на лечението е именно предотвратяване развитието на СПИН и повишаване броя на CD4 клетките до стойностите, отчитани при здрав човек.

Мониториране на лечението означава проследяване на ефекта от провеждането на антиретровирусно лечение. От една страна се проследяват: възстановяване броя на CD4 клетките, понижаване нивото на вирусния товар, развиване на резистентност. От друга страна се следи за появата на странични ефекти - изследване на кръвна картина, биохимични показатели и провеждане на други допълнителни изследвания. Мониторингът на лечението е също толкова важен, колкото и самото антиретровирусно лечение. Той е комплексен и стриктно се следват стандартизирани схеми на проследяване при извършване на отделните изледвания.

Терминът описва изискването антиретровирусните медикаментите да се приемат от пациента в точно определено време при спазване на хранителни изисквания (ако има такива). Придържането към режима трябва да е изключително точно, защото е тясно обвързано с ефективността на провежданото лечение.

Страничните ефекти представляват нежелани лекарствени реакции. Антиретровирусното лечение е свързано с проявата на множество странични ефекти – краткосрочни и дългосрочни. Краткосрочните странични ефекти се проявяват при започване на лечението и обикновенно отшумяват до няколко седмици или месеци. Такива са главоболие, гадене, повръщане, диария, обриви, смущения в настроението и др. Дългосрочните странични ефекти са по-коварни, защото се проявяват след години прием на медикаментите и често се подценяват. Те могат да бъдат много опасни и затова заемат все по-централно място при преценяването на ползите и рисковете от лечението. Най-сериозните дългосрочни странични ефекти са липодистрофията (преразпределение на мастните тъкани по тялото), риск от сърдечно-съдови усложнения (вследствие повишаване стойностите на липидите), риск от появата на диабет, риск от развиване на остеопороза. Страничните ефекти се проявяват в различна степен при различните хора. Затова е изключително важен индивидуалният подход при проследяването на лечението и оценката на ефекта от терапията.

Те представляват широк спектър от заболявания (туберкулоза, пневмоцистна пневмония, херпес зостер, херпес симплекс, кандидиаза, криптококова инфекция, токсоплазмоза, цитомегаловирус, сарком на Капоши, не-хочкинова лимфома, деменция и др.), които се проявяват при хора, инфектирани с ХИВ, когато имунната им система е силно разрушена. Тяхната проява обикновено започва, когато човек навлезе във фаза СПИН и именно те довеждат до леталния изход от СПИН. Антиретровирусното лечение, като възстановява имунната система, предотвратвява развитието на СПИН и появата на опортюнистични инфекции. 

Тест, който измерва нивата на медикаментите в кръвта.

Използване на мини дози ritonavir в съчетание с други протеазни инхибитори, като по този начин се увеличават нивата на протеазните инхибитори в кръвта.

Когато едновременното използване на определени медикаменти води до промяна в действието им.

Това са програми, които предоставят достъп на крайно нуждаещите се до медикаменти, които все още не са официално лицензирани.

Това е втори тест, който се прави, за да се проверят резултатите от предходния.

ПЕП се изразява в приемането на антиретровирусни медикаменти от хора, които са били изложени на риск от инфектиране с ХИВ, например медицински персонал, претърпял инциденти на работното място (например убождане или порязване със замърсени игли или инструменти, или пръсване на кръв в очите), или хора, претърпели насилие (напр. изнасилване). ПЕП трябва да се започне най-късно до 72 часа след инцидента, като медикаментите трябва да се приемат за определен период от време, обикновено четири седмици. Прилагането на ПЕП значително намалява вероятността от инфектиране с ХИВ.

Новите превантивни технологии представляват средства за превенция на ХИВ, които не са използвани до момента или чието приложение не е било ориентирано в тази насока. Те са в процес на проучване и по отношение на тях съществуват оптимистични очаквания, че ще бъдат високо ефективни в овладяване разпространението на ХИВ и обръщане хода на епидемията. Новите превантивни технологии обхващат ваксините, микробицидите, обрязването при мъжете, преекспозиционната профилактика, лечението на полово предаваните инфекции, антиретровирусното лечение като превенция. За разлика от прилаганите до момента превенционни стратегии, насочени към промяна на поведението, при новите превантивни технологии се залага на биомедицинския подход. Те не се противопоставят на прилаганите програми за поведенческа промяна, нито целят да ги заместят, а са допълнително превенционно средство, допринасящо за по-пълен и ефективен подход по отношение превенцията на ХИВ, респективно и по отношение на цялостния отговор срещу епидемията.

ПрЕП е интересна стратегия за превенция, която се проучва през последните години. Тя се изразява в прилагането на антиретровирусни медикаменти, които се използват за лечение при хора, инфектирани с ХИВ, като средство за предодвратяване на заразяване с вируса. Медикаментите се приемат от неинфектирани хора по схеми и дозировки, различни от тези, използвани при лечение. Изследвания с маймуни показват, че при прилагане на преекспозиционна профилактика вероятността от инфектиране с ХИВ намалява.

За разработване на ваксина се извършват изследвания в две направления: превантивна ваксина, която ще предпазва от инфектиране с ХИВ, и терапевтична ваксина, която ще засилва имунната реакция на организма към ХИВ при вече инфектирани хора.

Микробицидите са набор от продукти, които се прилагат локално - вагинално или анално, и предпазват от заразяване с ХИВ и други полово предавани болести. Те се разработват под различни форми: гелове, кремове, свещички, а също и като тампони или пръстени, които веднъж поставени, отделят активното вещество в продължение на определен период от време.

Микробицидите все още не са налични. Ако някой от продуктите, които се изпитват в момента, се окаже успешен и се осигурят финансови средства, очаква се микробицидите да бъдат на пазара след 5 до 7 години.

Появата на микробицидите ще бъде революция по отношение на репродуктивното и сексуалното здраве на жените, тък като ще им позволи сами да се предпазват от ХИВ и други полово предавани болести без да зависят от решението и настроението на партньора си, както това е в случаите, когато се използват мъжки презервативи. В същото време микробицидите с анално приложение ще бъдат от изключително значение и за мъжете, които правят секс с мъже като алтернативно на презерватива средство за превенция на ХИВ и други полово предавани болести.

Мъжкото обрязване представлява оперативно отстраняване на кожата, покриваща главата на пениса. Резултати от проведени изследвания сочат, че мъжкото обрязване намалява риска от инфектиране с ХИВ за мъжа до 60%.

Позитивната превенция е насочена към хората, живеещи с ХИВ. Целта й е да предотврати по-нататъшното разпространение на ХИВ. Тя включва придобиване на знания и изграждане на умения за водене на по-безопасен сексуален живот; ограничаване на рисковите практики като инжекционната употреба на наркотици и сексът без презерватив; забавяне развитието на заболяването и намаляване на риска от предаване на вируса чрез осигуряване на антиретровирусно лечение; предотвратяване на предаването на вируса от майка на бебе чрез предоставяне на профилактика с антиретровирусни медикаменти на майката и новороденото; консултиране на серодискордантни двойки, включително за съществуващите възможности за възпроизводство (асистирана репродукция); изграждане капацитета на общността на хората, живеещи с ХИВ, за колективно действие в отговора срещу епидемията.

Двойки, при които единият от партньорите е ХИВ-позитивен, а другият е ХИВ-негативен.

Асистираните репродуктивни технологии са съвкупност от клинични и биологични процедури, които позволяват зачеване по изкуствен път (ин витро оплождане, изкуствена инсеминация и др.). С тяхна помощ може да се роди дете в семейство, на което е невъзможно или малко вероятно да постигне бременност по естествен път. За хората, живеещи с ХИВ, които желаят да имат деца, достъпът до асистирана репродукция е от жизненоважно значение, защото по този начин се елиминира риска от заразяване с ХИВ за неинфектирания партньор в двойката или риска от реинфектиране, ако и двамата партньори за ХИВ-серопозитивни.

Репродуктивното здраве е термин, който означава постигане на пълно физическо, психическо и социално благосъстояние, разглеждано в контекста на  репродуктивните функции и процеси. Следователно репродуктивното здраве предполага способоността на хората да се възпроизвеждат и свободата да решават дали да го направят, кога и колко често да го правят. Репродуктивното здраве е основано на зачитане на основните човешки права за свободно и отговорно взимане на решение за броя на децата и определяне на подходящия момент за това във времето, както и зачитане на правото на достъп до информация и средства за обезпечаване процеса на възпроизводство. Репродуктивното здраве също включва правото на взимане на решения, отнасящи се до възпроизводството без насилие, принуда и дисриминация, както това е заложено в документите, описващи човешките права. 

Сексуалното здраве е термин, който включва различни аспекти от сексуалността, без те задължително да се отнасят до възпроизводството. Сексуалното здраве признава факта, че хората могат да правят секс и заради удоволствието от секса, не само с цел възпроизводство и че хората имат здравословни нужди, свързани с извършването на сексуална активност. Постигането на сексуално здраве означава воденето на отговорен, удовлетворяващ и безопасен сексуален живот. Постигането на сексуално здраве изисква позитивен подход към човешката сексуалност и взаимно уважение между партньорите.     

Сексуалните права включват: правото на човек да отказва секс; правото да упражнява безопасен секс; правото да решава с кого да прави секс без да бъде осъждан за това; правото да решава какъв тип секс да практикува (орален, вагинален, анален и т.н.); правото да изпитва удоволствие от секса; правото на сексуално образование и достъп до инфомация в областта на сексуалното здраве и сексуалните права; правото да предприема законни действия в случаи на сексуална злоупотреба; правото на достъп до лечение на здравословни сексуални проблеми и достъп до услуги в областта на сексуалното здраве; правото да встъпва в брак и да не бъде принуждаван да го прави против волята си. 

Репродуктивните права включват: правото на човек да решава дали и кога да има деца; правото на достъп до безопасен аборт или стерилизация; правото да задържи детето при настъпване на бременност; право да осиньови дете; правото на достъп до обективна информация за възможностите в областта на репродуктивното здраве; правото на достъп до качествени грижи по време на бременността; правото на равен достъп до услуги в областта на репродуктивното здраве, независимо от социалния, икономическия и политическия статус; правото на достъп до информация в областта на семейното планиране и правото да решава дали да употребява контрацептивни средства и какви; правото на достъп до превантивни контрацептивни методи като микробициди; правото на достъп до безопасно раждане; правото на достъп до асистирана репродукция (прoмиване на сперма, изкуствена инсеминация, ин витро оплождане и др.)  

Продецура, която позволява спермата на ХИВ-серопозитивни мъже да бъде “изчистена” от вируса, след което да се извърши изкуствена инсеминация или ин витро оплождане без риск от инфектиране с ХИВ за жената. С повишаване продължителността и качеството на живот като резултат от провеждането на антиретровирусно лечение, все повече ХИВ-серопозитивни двойки желаят да имат деца. Тази продецура представлява една реална възможност за тях.

Туберкулозата е инфекциозно заболяване, което може да се развие в почти всички органи и системи на човешкия организъм, но най-често се локализира в белите дробове – в 90% от случаите. Причинител на болестта е бактерия, наречена Mycobacterium tuberculosis. Основен източник на заразяване е болният от белодробна туберкулоза човек. При кашляне, кихане и дори разговор болният човек отделя туберкулозни бактерии във въздуха. Не всеки, който е бил изложен на контакт с туберкулозната бактерия се заразява – само около 22% от хората, и не всеки заразен се разболява в последствие от туберкулоза – едва около 10% от хората развиват заболяването на даден етап от живота си.

Повечето от хората - в 90% от случаите, които се заразяват с туберкулоза, остават само носители на бактерията и никога не развиват заболяването. При тях имунната система успява да се справи с туберкулозната бактерия и тя остава в латентен вид в организма. Такива хора не могат да заразяват с туберкулоза други хора, но биха могли на даден етап, в резултат влошаване състоянието на имунната система, да развият туберкулоза.

За около 10% от хората, заразени с туберкулоза се счита, че на даден етап от живота им ще развият заболяването. Само тази част от хората, в състояние на активна и нелекувана туберкулоза, могат да заразяват околните.

Лечението за туберкулоза се изразява в прилагането на комбинация от лекарства, които убиват бактерията причинител. Съществуват медикаменти за първа линия и втора линия терапия. Лечение се прилага както при активна, така и при латентна туберкулоза, но по различни схеми. Стандартният кратък курс на лечение при активна туберкулоза е с продължителност шест месеца, като се прилага комбинация от медикаменти. Лечение при латентната туберкулоза се предприема за да се предотврати развитието на активна туберкулоза в бъдеще. Стандартният курс на лечение при латентна туберкулоза е от шест до девет месеца и се използва само един медикамент.

Multi-drug resistant tuberculosis, MDR-TB; това е туберкулоза, резистентна към двата най-ефективни медикамента за първа линия терапия - isoniazid и rifampicin. Лечението при MDR-TB трае минимум 18 месеца, а може да продължи две и повече години, като се използват медикаменти за втора линия терапия.

Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB; това е туберкулоза, резистентна към двата най-ефективни медикамента за първа линия терапия - isoniazid и rifampicin и към медикаменти за втора линия терапия.

"Directly Observed Therapy, Short-course"; стратегия за пряко наблюдавано лечение на туберкулозата в съкратени срокове, разработена от Световната здравна организация през 1995 г. Пет компонента се разглеждат като ключови за успешното прилагане на Стратегията: 1) наличие на политическа воля за борба с туберкулозата, включително осигуряване на стабилно и нарастващо финансиране; 2) изграждане на мрежа от лаборатории за качествено диагностициране на случаите на туберкулоза, включително тези сред хората, носители на ХИВ, диагностициране на случаите на резистентна туберкулоза и проследяване на ефекта от лечението; 3) осигуряване на достъп до стандартизиран кратък курс на лечение за всички диагностицирани с туберкулоза при директно наблюдение на приема на терапията като минимум поне пред първите два месеца от курса на лечение; 4) обезпечаване на устойчива система на закупуване и снабдяване с медикаменти и диагностикуми и предоставянето им безплатно на пациентите; 5) въвеждане на система за мониторинг и оценка.